Le rapport Berland remis en mai 2005 au ministre de la Santé tente de faire une projection de la démographie médicale d’ici à 2025 et d’en déduire l’éventuelle apparition de déserts médicaux en zones rurales ou périurbaines. Si le nombre de médecins n’a jamais été aussi important qu’aujourd’hui (203 487 dont 99 646 généralistes), les disparités régionales sont très fortes et le pourcentage de population confrontée à des difficultés d’accès à un médecin varierait de 0,6 à 4,1.
Ces généralités masquent des situations très contrastées où l’on retrouve néanmoins d’importantes constantes : augmentation des besoins, diminution à terme du nombre de médecins, refus de la part de ces derniers de pratiquer de
façon isolée, surtout à la campagne, et prédilection marquée pour les cabinets médicaux, le milieu hospitalier et les centresbourgs. Face à cette situation, le gouvernement entend bien privilégier les mesures incitatives par rapport à la coercition, à la différence de ce qui a été fait pour les pharmacies, et encourager la fidélisation des médecins par rapport à leur région de formation.

Les causes de la désertification médicale sont aujourd’hui connues du ministère de la Santé. Les dispositifs législatifs et réglementaires récents ont donc abouti à la mise en place de moyens de prévention et de correction basés sur l’incitation, fortement marqués par une logique territoriale.

La création des missions régionales de santé (MRS) par l’article 67 de la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004 permet le renforcement des liens entre les agences régionales d’hospitalisation (ARH) et les unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) afin d’assurer un pilotage optimal du système de santé. Il appartient donc aux MRS de déterminer, entre autres, les orientations relatives à la répartition des professionnels de santé libéraux.
Celles-ci doivent se traduire par des projections sur la répartition territoriale des praticiens libéraux médicaux ou paramédicaux et par la détermination des zones rurales ou urbaines en mesure de justifier la mobilisation de dispositifs d’aides conventionnelles prévues à l’article L.162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Des missions régionales de diagnostic et de proposition

La circulaire N° 63 du 14 janvier 2005 stipule en outre que « les orientations relatives à l’évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux seront fixées dans un document établissant un diagnostic de l’offre libérale régionale et proposant à titre indicatif des scénarios pour améliorer l’adéquation des besoins de la population avec cette offre […] ».
En outre, divers articles du code de la sécurité sociale (L.162-47) et du code de santé publique (L.6 121-2) indiquent que les orientations déterminées par les MRS doivent tenir compte du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) et qu’elles lui sont jointes une fois le document élaboré.
Toutefois, à la différence du SROS pour les établissements, le document récapitulant les orientations propres à l’offre de soins libérale relève de la seule préconisation et n’est pas opposable aux professionnels qui conservent leur liberté d’installation.
En lien avec les observatoires régionaux de la démographie médicale, un bilan quantitatif de l’offre de soin libérale doit être établi pour chaque région. Ce document suggérera des actions concrètes visant à améliorer l’adéquation entre l’offre libérale et les besoins de la population en intégrant l’implantation et l’activité des établissements de santé.

Dans la réflexion actuelle sur la définition d’un niveau vital de service public, la couverture médicale libérale de proximité à proprement parler ne semble pas figurer au premier rang des préoccupations des élus de montagne, comme en témoignent les résultats du questionnaire « services publics » mené auprès des membres du comité directeur de l’ANEM au printemps 2005.
En revanche, la mobilisation est immédiate dès qu’on touche à la clé de voûte du système, comme l’a démontré encore récemment l’affaire de l’hôpital de Saint-Affrique, ou que l’on renforce les éléments des réseaux de santé qui fonctionnent (la quasi-totalité des amendements de la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux portant soit sur l’aide à l’installation et au maintien des médecins en milieu rural – article 108 –, soit sur le recours à des associations de soins à domicile – articles 12 et 15 – , ont été proposés par des parlementaires de montagne).
Il se trouve que ces axes d’intervention correspondent à des préconisations du rapport Berland auxquelles le ministère de la Santé semble sensible. L’ANEM peut donc continuer à s’investir dans ces champs d’action balisés.

La carte ci-dessous récapitule les conclusions d’une étude menée par l’assurance maladie pour cibler les zones en difficulté et les zones fragiles au regard de l’offre de généralistes. Si la montagne y apparaît relativement épargnée, à l’exception des zones de piémont, il n’en faut pas moins analyser les raisons de ce constat et se mobiliser pour éviter toute dégradation de la situation.

Le territoire a été découpé en 7 742 « zones de recours » correspondant au bassin d’attraction des généralistes exerçant dans une commune. Une zone est considérée comme problématique dès lors qu’elle combine une faible densité de médecins, une forte activité des praticiens en exercice et un recours aux soins peu important. Pour analyser l’offre de soins (densité/activité), ont été considérées :
● la densité médicale dans la zone (corrigée des flux de population et de la structure par âges),
● l’activité moyenne des généralistes de la zone et la proportion de ceux effectuant plus de 7 500 actes dans l’année,
● la proportion des médecins de plus de 60 ans, critère spécifique de fragilité.

2,4 millions de patients concernés

Pour le recours aux soins, l’étude a retenu les consultations et visites des plus de 75 ans, dont la faiblesse peut révéler un problème d’accès aux soins, ainsi que des indicateurs mesurant les déplacements hors de la zone pour se faire soigner, cela de manière générale et plus spécifiquement pour les plus de 75 ans.
Il en ressort que 400 000 personnes vivent dans des zones en difficulté (119) et 2 millions dans des zones fragiles (524) au regard de ces critères. Il s’agit de territoires moins peuplés que les autres. Les médecins y compensent par leur activité la faiblesse de leur effectif.
Les secteurs ruraux et périurbains des régions du Nord, des pays de Loire et du Centre sont les plus touchés par les problèmes de démographie médicale.
Il en est de même dans une moindre mesure pour l’Alsace et l’Ile-de-France.
Ce diagnostic pointu pour les généralistes est cohérent avec celui enregistré dans différentes études nationales pour d’autres professions médicales de premier recours (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens- dentistes). Il ne s’applique pas aux pharmacies dont la cartographie d’implantation obéit à des principes réglementaires.
Des réseaux autour d’hôpitaux de proximité La plupart des documents préparatoires aux schémas régionaux d’organisation sanitaire actuellement disponibles et propres aux régions de montagne montrent clairement la prise de conscience ancienne de la part des élus locaux et des antennes de l’assurance maladie et des affaires sanitaires et sociales du risque de désertification médicale dans des territoires souvent enclavés.
Ce n’est donc pas un hasard si très tôt de véritables réseaux de santé se sont constitués autour d’hôpitaux de proximité, voire de cliniques privées, et s’ils ont intégré, outre les professionnels de santé libéraux, des services de soins à domicile qui permettent d’assurer une permanence des soins arrivant à vaincre l’isolement de nombreux patients souvent âgés.
De la même façon, les territoires de montagne ont expérimenté très en amont la pratique des cabinets médicaux, souvent aidés par les collectivités locales, notamment sur l’aspect immobilier et fiscal mais sans beaucoup d’appui de l’Etat en termes de compensation.

Le ratio « nouveaux installés de 1998 à 2001/médecins en exercice » est défavorable dans les cantons ruraux

Les travaux accomplis en matière de zonage ont souligné l’importance de ne retenir que des territoires démographiquement cohérents et lisibles pour les bénéficiaires des aides. De fait, si ces découpages peuvent reposer aussi bien sur une commune, un canton ou un regroupement des deux, le franchissement du seuil de population inférieur à 1 500 habitants doit être évité afin de garantir
aux cabinets un bassin de population assurant la viabilité économique et l’ambiance d’équipe ou de réseau importante pour les praticiens. A cet égard, il paraît évident de ne pas oublier la population touristique qui, en station de montagne, représente annuellement 170 000 blessés pris en charge suite à un accident intervenu dans le cadre d’une pratique sportive hivernale.
La loi relative à l’assurance maladie laisse une grande latitude aux MRS dans la fixation des critères à réunir pour déterminer une zone déficitaire. Mieux encore, ces critères peuvent être adaptés lorsque le territoire étudié comporte des particularités dont les MRS doivent tenir compte (vallées ou zones de montagne enclavées, par exemple).
De plus, les MRS doivent intégrer des critères complémentaires tels que le délai d’accès au médecin généraliste, la configuration démographique des territoires, notamment la part des personnes âgées de plus de 75 ans, et l’existence de fragilités sociales. Dans ces critères, les deux premiers intéressent particulièrement la montagne.

Dans les zones rurales, l’isolement comme la nécessité d’assurer une permanence et une continuité des soins très contraignantes retentissent négativement sur le cadre de vie. La situation démographique dégradée de certains secteurs gêne en outre les recherches d’emploi du conjoint ainsi que la scolarisation des enfants. Enfin, la féminisation de la profession médicale risque d’aggraver la situation actuelle.

D’après l’association Médecins de montage, les conditions pour l’installation et le maintien de jeunes médecins en montagne, comme en milieu rural, semblent obéir à trois préalables : diminution de la charge de travail à rémunération équivalente, aide à l’installation et au regroupement, allégement des charges administratives.
Au-delà des mesures incitatives déjà opérationnelles et détaillées dans ce dossier, l’association préconise une valorisation de la rémunération des médecins acceptant la prise en charge des urgences dans le cadre des réseaux de médecins correspondants du SAMU. C’est déjà ce qui se passe dans le cadre du réseau Capcir Cerdagne ou en Rhône-Alpes par exemple, à la grande satisfaction de tous.
Tous les dispositifs encourageant la mutualisation de l’exercice médical sont également à encourager car ils concourent à améliorer l’offre de soins en permettant aux médecins de se concentrer sur leur coeur de métier. Il en est ainsi pour tous les regroupements de médecins en SEL (sociétés d’exercice libéral), en SEM (sociétés d’économie mixte), dans le cadre associatif ou d’une communauté de communes.
Adapter les formations aux territoires La création d’un secteur de tarification montagne, comme il en existe à la Martinique ou à la Réunion, peut être également envisagée
Enfin, il faudrait tenir compte de la corrélation étroite, rarement prise en considération en France, entre la réussite d’une implantation en milieu rural et l’origine des médecins, le tout intégrant leur familiarisation avec la pratique rurale au travers de cursus de formation adaptés. Cela devrait permettre la définition de critères de sélection des meilleurs candidats (origine et intérêt) pour les zones potentiellement menacées de désertification médicale. Une telle approche ne pourrait qu’être crédibilisée par la création d’un environnement de formation doctorale et post doctorale qui encourage et facilite la pratique territoriale visée (financement de postes d’internes auprès des médecins de montagne et ouverts au choix national), par exemple. Le président de l’ANEM a relayé ces préconisations auprès du ministre de la Santé.

La coopération transfrontalière en montagne entre la France et l’Italie s’organise autour du centre hospitalier de Briançon et mobilise la région PACA. A l’heure actuelle, plus d’un tiers des accouchements de cet établissement concerne des ressortissantes italiennes. Cet hôpital de proximité, très bien équipé, qui draine donc une forte clientèle étrangère proche, a été retenu comme partenaire des jeux Olympiques de Turin, en 2006. Ces mécanismes sont facilités par une approche ouverte de l’échange de protocoles financiers et
une meilleure coordination de la prise en charge en zone transfrontalière.
Mais le projet de création de l’hôpital transfrontalier de Puigcerdà suscite encore plus d’intérêt, supposé couvrir les besoins médicaux d’urgence des 30 000 habitants qui peuplent la Cerdagne répartis entre la France et l’Espagne, et des 150 000 touristes qui fréquentent cette zone de montagne relativement isolée en été et en hiver.
Un établissement existe déjà à Puigcerdà, couvrant les besoins de la population espagnole. Mais du côté français, les moyens médicaux d’urgence se trouvent donc entre une et deux heures de route des points les plus éloignés du secteur.
Pour pallier cette lacune, la coopération sanitaire transfrontalière s’est imposée d’elle-même. Au printemps 2002, une convention entre les hôpitaux de Puigcerdà et de Perpignan permet la prise en charge des frais hospitaliers des patients, suivie en 2003 d’une convention de tiers payant. La localisation actuelle de l’hôpital de Puigcerdà se révélant inadaptée, il va falloir construire un nouvel établissement doté d’un héliport et d’une capacité de 50 lits partagés entre médecine, chirurgie et obstétrique. Son coût est estimé à 24 millions d’euros dont 40 % seront couverts par des fonds européens.

● Aide à l’installation dispensée par le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) dans les zones déficitaires définies par les missions régionales de santé et dans les termes et conditions fixés par convention.
● Rémunération forfaitaire des médecins libéraux prévue dans les mêmes conditions par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.
● Aides des collectivités locales (non compensées par l’État) à l’installation ou au maintien de praticiens en zones déficitaires, y compris à destination des étudiants en médecine en contrepartie d’un engagement d’exercice de cinq ans (art. 108 de la loi n° 2005-157 du 23 fév. 2005 relative au développement des territoires ruraux).
● Aide au regroupement en cabinets des URCAM et de l’Etat au titre de l’article 51 de la loi précitée (article L.183-1-2 du code de sécurité sociale).
● Exonération d’impôt à concurrence de 60 jours par an des soins exercés en temps de garde en zone déficitaire (article 109 du même texte).